洛阳市2013调整城镇职工医疗保险政策

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险事业管理局，社保中心、基本医疗保险定点医疗机构、有关单位：
为进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，提高医疗保障水平，减轻参保人员就医经济负担，2012年8月17日，洛阳市人民政府办公室印发了《关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》（洛政办〔2012〕100号），对我市城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险的有关政策进行了调整，已从2012年10月1日起施行。针对新政策出台后咨询较多的问题，现进一步明确如下，请遵照执行。

一、基本医疗保险与大额补充医疗保险的衔接
本医疗保险年度参保人员住院（含特殊疾病门诊）就医产生的医疗费用，2012年10月1日新政策施行前统筹基金支付已达到3.2万元的，按政策调整前原规定执行，未达到3.2万元的，按新政策规定执行。

二、参保人员住院就医发生的医疗费用大额补充医疗保险补助计算办法
参保人员在一个医疗保险年度住院就医发生的医疗费用，按照《关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》（洛政办〔2012〕100号）第二条的相关规定实行分段计算累加补助。
例如：某参保人员在一个医疗保险年度住院就医发生的医疗费用，基本医疗保险、大额补充医疗保险支付后个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）30万元，其中3万元以上至27万元实行分段计算累加补助的办法进行补助，补助金额计算公式为：补助金额=〔4（3万元以上7万元以下部分）×50%〕+〔4（7万元以上11万元以下部分）×60%〕+〔4（11万元以上15万元以下部分）×70%〕+〔15（15万元以上部分）×80%〕=2+2.4+2.8+12=19.2（万元）。

三、大额补充医疗保险补助范围
大额补充医疗保险补助的范围：
（一）符合城镇职工基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用；
（二）自费费用。
1.临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。
下列医疗费用不纳入大额补充医疗保险补助范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。
（二）自购药品、器具产生的费用。
（三）不符合住院标准住院就医产生的医疗费用。
（四）《洛阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（洛市劳〔2000〕50号）中规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围的费用。
（五）住院床位费在标准限额以外的费用。
（六）《中华人民共和国药典》以外的药品费用。
非基本治疗必需的诊疗项目费用和药品费用不列入大额补充医疗保险补助的范围，仍按《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发〔1999〕22号）、《洛阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》（洛市劳〔2000〕49号）和《洛阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（洛市劳〔2000〕50号）的规定执行。

四、参保人员就医发生的医疗费用以结算日期为准
五、本意见由市人力资源和社会保障局负责解释