重庆15种病纳入医保单病种结算

　　市人力社保局以突发急性单纯性阑尾炎为例，对患者个人支出的变化进行比较

　　重庆晨报讯 记者 雍黎 实行单病种结算与以前就医治疗费用有什么区别，该如何与定点医疗机构结算费用?昨日，市人力社保局进行了政策解读，并以急性单纯性阑尾炎为例对费用进行比较。

　　医疗保险单病种结算是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人员，在医疗保险定点医疗机构住院治疗中以某病种一次完整住院诊治过程为计价单位，由医疗保险经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。

　　目前全市所有二级定点医疗机构执行单病种结算，三级和一级定点医疗机构可自愿申请执行。单病种的医疗费用包括患者住院期间所发生的各项医药费用支出，不过床位费超标部分、空调费、陪伴费等按医保政策规定应由参保人员自费的费用，以及特殊一次性医用材料超过医疗保险限额以上的费用不在单病种费用内。

　　单病种结算定额由各区县人力社保部门在市物价等部门制定的单病种收费标准内，根据定点医疗机构上年度这一病种实际医疗费用情况提出医疗保险结算定额方案，征求卫生计生、财政等部门意见后，与医院谈判确定。

　　案例解析>

　　参保人员因单病种在定点医疗机构就医治疗后，其发生的医疗费用是如何组成的，与以前的方式相比有什么区别呢?

　　市人社局以一名30岁的男性患者，突发急性单纯性阑尾炎，在县医院(二级)住院手术治疗为例来说明。医院诊断后认为，患者病情明确，无并发症，决定纳入单病种结算。病种物价规定的收费标准为：3600元。医院上年度实际的费用为3000元(其中属于医保费用2600元，不属于医保的自费400元)，县社保局与医院谈判后确定医保结算标准为3300元。

　　1

　　如患者参加职工医保：基金支付2871 元(3300×87%)，个人应支付429元(3300-2871)。原政策报销，医保基金支付1879.2元【(2600-440)×87%】，个人应承担1120.8元(3000-1879.2)。采用单病种结算后，个人减少支出691.8元。

　　2

　　如患者参加居民医保(一档)：基金支付1980元(3300×60%)，个人支付1320元(3300-1980)。原政策报销：基金支付1380元【(2600-300)×60%】，个人支付1620元(3000-1380)。采用单病种结算后，个人减少支出300元。

　　3

　　如患者是居民医保的未成年人：基金支付2145 元(3300×65%)，个人支付1155元(3300-2145)。原政策报销：基金支付1495元【(2600-300)×65%】，个人支付1505元【3000-1495】。采用单病种结算后，个人减少支出350元。

　　4

　　如患者是居民医保的大学生：基金支付2310元(3300×70%)。个人支付990元(3300-2310)。原政策报销，基金支付1610元【(2600-300)×70%】，个人支付1390元(3000-1610)。采用单病种结算后，个人减少支出400元。

　　参保人员因单病种在定点医疗机构就医治疗后，其发生的医疗费用，按以下比例承担和支付。

　　项目职工医保 居民医保

　　在职退休一档 二档

　　一级10%5%20% 15%

　　二级13%5%40% 35%

　　三级15%5%60%55%

　　纳入医保单病种结算的15种病

　　○肛周脓肿

　　○股骨颈骨折

　　○老年性白内障

　　○股骨骨折内固定取出术

　　单病种在定点医疗机构就医治疗后，其发生的医疗费用将比原来少

　　○锁骨骨折内固定

　　○髌骨骨折内固定取出术

　　○新生儿病理性黄疸

　　○急性单纯性阑尾炎

　　○计划性剖宫产

　　○胃食管反流病药物治疗

　　○病毒性心肌炎药物治疗

　　○子宫肌瘤

　　○急性化脓性阑尾炎

　　○自然临产阴道分娩

　　○混合痔