金华市职工因工伤丧失劳动能力鉴定申请表

    金华市企业员工因工丧失劳动能力鉴定申请表，填写信息包括有

    被鉴定人：被鉴定人的姓名、性别、出生年月、联系电话、通讯地址及邮编、身份证号码及照片；
    企业 ：员工所在企业单位的名称及地址、企业联系人、联系电话
    工伤 ：工作认定部位、受伤时间、申请鉴定时治疗状况、工伤认定决定书编号、主要受伤和治疗经过或职业病病史
    意见：所在单位或申请人的意思（签字或盖章）年月日、市劳动能力,鉴定委,员会鉴定确认结论，被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180-2006）  级第      条。因工丧失劳动能力鉴定结论为：   级。（盖章）年      月      日
    备注： 1、申请鉴定提供(1)工伤认定书复印件；(2)工伤治疗的有关病历及相关资料；(3)医疗诊断证明书原件1份；(4)身份证复印件1份；(5)其它资料。
    2、用人单位、工伤职工对本鉴定结论不服，可在收到本鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。地址：杭州市体育场路538号（金祝大厦8楼，邮编：310007，电话：0571-85112720）。
    3、本表一式四份，用人单位、工伤职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
　　附件下载：工伤劳动能力鉴定表