解读北京医改新政（一）： 财政从补供方到补需

　　韩晓芳：2012年，我们出台了北京公立医院改革试点方案，分三批在五家大型医院试水以医药分开为突破口的综合改革，包括六方面内容：即推进两个分开(即：管办分开、医药分开)、建立三项机制(即：财政价格补偿调控机制、医保付费调解机制、法人治理运行机制)、创新服务模式。

　　也就是说，“医药分开”改革只是公立医院综合改革内容之一，具体做法是取消药品加成、挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，将取消的三项收入打包平移到医事服务费，在不依赖财政投入的前提下，实现医院补偿渠道的合理转变，切断药品销售与医院收入之间的利益联系，让医院从“卖药”转向“卖服务”。

　　总体看，改革试点取得了“两升、两降、三平、四变”的综合成效，有些比我们预期的还要好些。“两升”是指，医务人员积极性、医院管理水平实现了两提升。“两降”是指：与改革前比，医保患者负担、医院药占比实现两下降;“三平”是指：一是医事服务费平移转换，二是医院运行平稳，三是社会反应平稳。“四变”是指：一是利益机制变化;二是医院管理理念、管理重点、管理手段等都发生了变化;三是医生行为变化，四是患者就医行为变化。

　　但要说明的是，这是综合改革效果。实际上，我们在做公立医院改革的时候，总体是考虑要综合改革、政策联动，这是一直坚持的思路。

　　大家都知道优质资源汇集在北京，但北京八路大军办医，这使条块分割的体制性矛盾更加突出。此外，北京医疗需求的格局更为复杂，北京既承担了基本医疗的任务，又需要满足不同层次医疗服务需求。

　　所以，北京医改绝对不能就一项改革单兵突进，这样做虽然难度小，但会出现“摁下葫芦起了瓢”的现象。比如，“医药分开”如果不与医保、财政等其他改革联动，很可能取消了药品加成，医生就又去挣别的钱。

　　“医药分开”改革如何与财政、医保联动?

　　韩晓芳：近年来，财政确实加大了对医疗改革的投入，而且力度很大。但并不是把财政投入直接补到减少的药品加成收入上，而是“花钱买机制”，将钱用在建立以公益性为核心的绩效考核制度、新的服务模式、支持医保和价格改革等方面。过去，财政补人头、补亏损，现在转变为按照服务量、按照公益性绩效考核结果来补偿，从机制上解决了过去不怕亏损的问题，促进医院加强管理、控制成本、改善服务、提高效率。

　　过去，财政主要是供养医疗机构，今后应该更好地发挥财政资金的使用效率，投入重点从保供方转向补需方，通过加大医保资金的投入，提高医保水平，用医保资金购买患者满意的基本医疗服务。也可以向社会购买服务，谁提供的服务好，就买谁的。

　　这将慢慢形成公平竞争的市场环境，让政府的资金花在刀刃上。过去政府养医疗机构，不管服务好不好，都得养着。公益性不是机构姓公就有公益性，公益性在医疗服务领域就是提供公平可及、科学有效、以人为本的医疗服务。

　　在医保方面，“医药分开”改革后，医事服务费纳入医保，采用定额报销的方式，同时实施医保总额预付管理，探索按病种付费，下一步还要加大医保支付制度改革的力度，来控制费用不合理增长。

　　在上述联动政策下，医院最突出的变化是什么?

　　韩晓芳：重要的变化就是医院的利益取向发生了变化。

　　改革前，医院和患者、医保是挣钱和付费的关系，医院要想多收入就得多卖药卖贵药，患者和医保就要多花钱，患者还要付出健康的代价。三方没有利益共同点。

　　医药分开后，医院的收入由药品收入、医疗收入和政府补助三个渠道，变成医疗收入和政府补助两个渠道，切断了医院和药品销售的利益关系，医院与患者、医保的利益取向开始趋同，和医生之间的利益关系由协同变成制衡，控制药品费用、规范合理用药的动机加强。

　　举个例子，过去患者花得钱越多，医院赚的也就越多。但现在不是了，患者花得越多，医院不一定挣得越多。相反，患者花多了，医院超支厉害了，医院还要承担一部分，收入有所减少。或者，患者花多了，但用药安全、患者满意度下降，绩效评分下来了，医院经济上也要受损失。