2015年扬州生育保险新政策解读：生育费用将实行即时

　　不用再垫钱!

　　生育费用将实行即时结算

　　记者昨获悉，今后，女职工在生育时，只需掏自付的一部分费用，其他的费用都是社保机构与医院直接结算。据介绍，扬州明确，参加生育保险的职工，在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用(含并发症、合并症)，实行按单元、按病种定额付费。医疗费用实行即时结算，参保人需交纳个人承担部分，其余医疗费用由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。

　　生育费用

　　三级医院生孩子个人承担20%

　　那么，生一个孩子自己要掏多少钱呢?记者了解到，参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构按病种临床路径和标准化诊疗方案产生的住院分娩医疗费用，符合生育保险规定的，发生在二级及以下医疗机构的，由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的，个人承担符合生育保险规定医疗费的20%。当然，生育保险目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用由个人承担。

　　江苏省生育新规从去年10月1日起执行。我市“新规”从今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期间的费用咋算?据了解，2014年10月1日前发生的职工生育医疗费仍按原规定执行。2014年10月1日至2015年1月30日期间发生的职工生育医疗费参照本新规定执行。

　　结算原则

　　生育费报销“一口价”，细化至每一种类

　　什么是生育医疗费按单元、按病种结算呢?简单来说，就是不管参保人实际在定点医疗机构生育发生了多少费用，社保经办机构对医院只实行按病种定额支付，超过标准的费用由医院自行承担，不足标准的部分也将支付给医院。

　　并发症医疗费超标一倍以上还能再申请报销

　　记者了解到，少数女职工在生育时会遭遇并发症或合并症,对此，我市建立退出病种临床路径和标准化诊疗方案的申报与审核机制。我市规定，分娩住院期间因并发症、合并症导致医疗总费用超过上述病种定额标准一倍以上的，由医疗机构向社会保险经办机构申报，审核通过的，对符合生育保险规定的医疗总费用(不含目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用)，实行按项目结算，生育保险基金按80%的比例结算。对于个人来说，承担生育保险目录范围内自付的费用、目录范围外自费的费用和符合生育保险规定的医疗总费用的20%。

　　产假工资

　　低于津贴，用人单位补足

　　有人说“新规”实施后，可以多拿钱了，真是这样的吗?市人社局相关负责人解释说，生育津贴即为产假工资，相当于女职工在生育期间的工资，由生育保险基金支付的。

　　生育津贴按照职工产假或者休假天数计发。生育津贴计算公式是：职工所在用人单位月缴费平均工资除以30再乘以产假天数。职工缴费基数按照职工所在用人单位上一年月平均工资计算;低于上一年本市职工月平均工资60%的，按照上一年本市职工月平均工资的60%计算;高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算;本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算。

　　需要提醒的是，生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣;生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。举例来说，一名女职工每月生育津贴为3000元，而用人单位当月的平均工资为2500元，由生育保险基金统一支付给单位后，超过平均工资的500元用人单位不能克扣;假如女职工每月生育津贴为3500元，而用人单位当月的平均工资为4500元，其中的1000元差额需要用人单位补足。

　　特殊情况

　　A.未就业配偶需要提交未就业证明

　　未就业配偶也能享受到生育保险,是新版规定中备受关注的一条， 市人社局相关负责人表示，参加生育保险的职工应当到生育保险定点医疗机构就医。职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，应当及时到所属统筹地区社会保险经办机构或者其指定的地点办理相关手续。

　　首先要选择生育保险定点医疗机构;提交本人《身份证》《社会保障卡》《结婚证》原件及复印件、卫生计生行政部门出具的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或者计划生育手术医学证明;职工未就业配偶提交《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村(居)委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明等。

　　B.回“老家”生育实行限额结算

　　另据了解到，我市明确，按规定转扬州市域以外生育、实施计划生育手术的人员，其住院分娩和产前检查、实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，实行限额结算(低于限额的按实结算)，其限额标准参照定点医疗机构的结算标准。

　　即时结算生育费生育费报销多少?

　　住院分娩医疗费用，符合生育保险规定的，发生在二级及以下医疗机构的，由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的，个人承担符合生育保险规定医疗费的20%。

　　新规如何执行?

　　我市从今年1月31日起施行，2014年10月1日至2015年1月30日期间发生的职工生育医疗费参照本新规定执行。

　　如何结算?

　　按单元、按病种结算。因并发症、合并症导致医疗费超标一倍以上，审核通过，生育保险基金按80%的比例结算。

　　二级及以下医疗机构标准

　　产前检查：900元

　　分娩住院：顺产3200元，剖宫产4500元

　　因生育而引起的流产、引产：妊娠不满2个月流产的为400元，妊娠满2个月不满3个月流产的为700元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的为1900元，妊娠满7个月引产的2800元

　　计划生育手术：放置宫内节育器、取出宫内节育器和经宫腔镜取环术分别为180元、180元和1900元;避孕药皮下埋植术或取出术为200元;输卵管结扎术为800元，输精管结扎术500元，输卵管复通术1000元，输精管复通术900元。