洛阳部分定点医院增设特殊疾病门诊的通知

　　各有关定点医疗机构、局有关科室：

　　为方便参保患者，我局于今年7月份在4个城市区社保中心和人寿保险公司分别设置了特殊疾病门诊集中认定申请受理业务，经过4个月的试运行，各网点业务受理工作运行良好。为了进一步方便参保患者，经局领导研究，决定将该项业务进一步扩展到吉利区社保中心及部分定点医院。同时，由于特殊疾病门诊非集中认定病种的业务审批一直在社保局医疗监督科，病人需往返医院和社保局进行审批，为方便这部分病人，决定在部分定点医院增设部分特殊疾病非集中认定病种的业务审批业务。

　　一、特殊疾病门诊集中认定病种业务办理流程：

　　1.参保患者或委托人持病历资料申报;

　　2.各受理网点受理初审，符合条件者，发给《集中体检通知》;

　　3.参保患者《持体检通知》按规定的时间、地点参加体检;

　　4.患者体检结束后在体检医院选择认定通过后的治疗医院(或药店);

　　5.患者于体检的次月到体检医院查询、领取《特门就诊卡》;

　　6.患者到定点医院(药店)治疗。

　　说明：1.申报材料：住院病历复印件及对认定病种有诊断意义的检验检查报告单【6个月内二级乙等医院(含)以上医院】、既往门诊病历、近期一寸照片、身份证复印件、医疗保险IC卡复印件。

　　2.集中认定的病种范围：糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ°以上心衰、慢性阻塞性肺、肝硬化失代偿、自身免疫性肝炎、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、帕金森综合症。

　　二、特殊疾病门诊非集中认定病种业务办理流程：

　　1.参保患者申报;

　　2.定点医院受理、初审，填写《特殊疾病门诊认定表》;

　　3.参保患者持《特殊疾病门诊治疗申请单》在受理医院医保办审批并到相应科室治疗;

　　4.定点医院每月给社保局报送认定资料;

　　5.医疗监督科对认定资料进行认定，符合者制作《特门就诊卡》，由医院医保办人员每月领取;

　　6.患者到认定医院医保办领取《就诊卡》，并进行后续治疗。

　　说明：1.试点暂选择以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、动脉支架置入术后、精神类疾病。

　　2.申报材料：同特殊疾病门诊集中认定病种。

　　3.试点暂选择以下医院：科大一附院、洛阳市中心医院、洛阳市第一人民医院、洛阳市第三人民医院、洛阳第四人民医院、洛阳东方医院、解放军150医院负责恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、动脉支架置入术后的认定和审批，河南省洛阳荣康医院、洛阳市第五人民医院和洛阳市精神卫生中心负责精神类疾病的认定和审批。

　　三、要求

　　1.各受理特殊疾病门诊认定资料的经办机构(社保中心、人寿保险公司、定点医院)应安排专人负责此项工作，对患者申报资料进行认真核对，对不符合条件的不予受理，对认定资料不完整的应建议患者按照认定该病种的项目要求进行相关检查。社保局每月对各受理特殊疾病门诊认定资料的经办机构的认定通过率进行统计，对认定通过率低的单位给予通报批评。

　　2.定点医院对非集中认定病种的初次审批，依据病人病历资料、病情，对照认定标准，对符合条件的病人进行审批治疗3个月。3个月内社保局将认定结果返回定点医院，定点医院对病人后续的审批治疗要依据《特殊疾病门诊就诊卡》及认定通过人员名单。

　　3.社保局医疗监督科工作人员实行“专管员”制度，即：每两人负责2-3家医院，每月对照“认定符合人员名单”就认定病种、认定有效期对所监管医院的审批信息进行对比，发现有未经认定但医院有审批信息的以及超过认定有效期仍进行审批的情况，依据协议规定，按骗保处理。“专管员”定期更换监管医院。