镇江医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法2015调整

　　需要转外地看病的市民注意，我市医保转外地就诊报销新政出炉。自2015年1月1日起，放宽社会医疗保险转外地就诊报销有关政策，降低转外地就诊费用报销的个人先付比例，增加未办理转外手续也能报销部分费用的规定，同时扩大转外地就诊特约医院范围，明确相关定点医院转外地就诊权限，并相应调整对有转外就诊权限的定点医院总额预算管理办法。

　　根据《镇江市社会医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》规定，参保人员在外地医疗机构就诊，分为转外地就诊、长住外地就诊和临时外出就诊三大类，并分别执行相关管理措施。这次调整主要针对转外地就诊报销管理的有关政策，涉及对象为市区(京口区、润州区、镇江新区、丹徒区)所有的社会医疗保险参保人员，包括统账结合基本医疗保险参保人员、居民基本医疗保险参保人员和参加特殊人群医疗费用统筹人员(离休人员、老红军、新中国成立前参加革命工作的老工人，一至六级革命伤残军人)。

　　调整一

　　转外地就诊特约医院扩至24家

　　我市医保外地就诊管理规定，参保人员转外地就诊原则上应转往由医疗保险经办机构确定的特约医院;特殊情况下可转往非特约医院。

　　调整前我市已确定的转外地就诊特约医院有13家，分别是：南京的江苏省人民医院、鼓楼医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院;上海的中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、肿瘤医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院;苏州的苏州大学第一附属医院血液病专科。

　　此次新增加11家外地特约医院，分别为：南京的江苏省中医院、中大医院、江苏省口腔医院、南京医科大学眼科医院、南京儿童医院、中国医学科学院皮肤病研究所;上海的眼耳鼻喉科医院、肺科医院、第一人民医院、第六人民医院、第九人民医院。

　　调整二

　　定点医院转外地就诊权限调整

　　根据目前我市转外地就诊管理办法，参保人员确因病情需要转往外地医疗机构诊治的，须由具有转外地就诊权的定点医院进行院内会诊，签署转外地就诊建议书，经医院医教科确认同意，并到医保经办机构登记后，方可转外地就诊。

　　调整后，相关定点医院转外地就诊权限明确为：江苏大学附属医院和镇江市第一人民医院可对各科参保病人进行转外地就诊;镇江市第三人民医院限传染科;镇江市第四人民医院限妇科和神经科;镇江市第五人民医院限精神科;镇江市中医院限中医科;解放军第三五九医院限骨科和口腔科;其他医疗机构无转外地就诊权。

　　市人社局医保处负责人昨日介绍说，市第四人民医院精神科已整体划出成立镇江市第五人民医院(镇江市精神卫生中心)，因此将精神科转外地就诊权限改由镇江市第五人民医院负责，同时增加镇江市中医院(限中医科)转外地就诊权限。

　　此次调整后，我市共有7家定点医院具有转外地就诊权限，都是三级以上综合医院或二级以上专科医院，代表了我市医疗技术最高水平，能够诊断确定参保人员是否需要转外地就诊。

　　调整三

　　转外地医疗费用报销规定变了

　　此次调整最大的变化是，对参保人员未办理转外地就诊手续发生的医疗费用，由原来的不予报销，改为先由个人自付总费用的一定比例后，再按所参加的险种规定报销。同时，对转外地就诊的医疗费用在报销时，将个人先付比例由20%下降为10%，相应增加统筹基金支付比例。

　　调整后，统账基本医保和特殊人员医疗费用统筹的参保人员，经具有转诊权的定点医疗机构批准，转外地特约医院就诊所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付10%(转外地其他三级定点医疗机构的，个人先自付20%)，然后再按规定报销;未办理转诊手续在外地特约医院就诊发生的符合规定的医疗费用，个人先自付40%(在外地其他三级定点医疗机构的，个人先自付50%)，然后再按规定报销。

　　居民基本医保参保人员，办理转外地就诊手续后，转往外地医疗机构就诊所发生的符合规定的医疗费用，按在其本人定点的社区卫生服务机构就诊所发生的医疗费用报销比例的50%报销;未办理转诊手续在外地三级医疗机构就诊所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%，然后再按上述办法报销。

　　市人社局医保处负责人解释说，参保人员转外地医院治疗，发生的医疗费用回镇江报销，执行镇江的医保政策，即按照镇江医保的目录范围和待遇标准，报销时需先剔除目录外的费用以及按规定需个人先支付比例的费用，其余作为制度内费用再按规定分段按比例支付，即按个人账户、起付标准、统筹基金的顺序报销。由于是在外地医院就诊，制度外费用以及个人先付费用较多，整体待遇明显低于在本市就医的报销水平。

　　调整四

　　转外就诊总额预算管理规定有变化

　　我市原规定，参保人员转外地就诊结束后，需持有效凭证回原转诊医院审核报销。转外地就诊所发生的符合规定的医疗费用，其中40%纳入转诊医院的总额预算管理;另60%纳入外地医疗机构总额预算管理。

　　调整后，凡参保病人在外地医疗机构就诊所发生的医疗费用，全部纳入外地医疗机构总额预算管理，不再占用转出医院的医保预算总额。参保病人在外地医疗机构发生的符合规定的医疗费用，持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销，无需再回到转出医院审核报销。

　　此前由于转外就诊后医疗费用由转出医院报销，并占用医院的医保预算指标，医院认为有能力治疗而不给转，参保人员认为外地医院水平高而坚决要转外，一方坚持不转，另一方坚决要转，造成医保病人“转外难”，医患双方对此反映较大。另外，由于各地政策、管理不同，外地医院难以按我市医保规定执行，将外地参保人员作为自费病人，且医疗费用需先垫付后再报销，由此引发看病贵、报销低、负担重等一系列问题。同时，外地就医也是目前医保监管的薄弱环节，不利于对医保基金的合理使用和有效管理。“此次转外地就诊政策的调整，将有效缓解参保人员转外地就诊矛盾，进一步保障参保人员基本医疗。”市人社局医保处负责人说。

　　转外地就诊注意事项

　　市人社局医保处负责人昨日提醒，参保人员转外地就诊的整体待遇明显低于在本市就医的报销水平，确实因为病情需要转外地就诊的，应注意以下几个方面。

　　1.了解本市医保报销特别是转外地就诊报销政策;

　　2.确需转诊的最好办理转外地就诊手续;

　　3.选择外地特约或非特约医院、外地三级以上医院就诊;

　　4.在外地就诊时尽量选用目录内的药品和诊疗项目;

　　5.就诊过程中注意保管好有效报销凭证;

　　6.转诊结束后及时报销医疗费用。

　　政策咨询：市人社局服务热线12333，市医保结算中心业务科85018784