汕头市医疗保险常见问题解答(3)

12333社保查询网 www.12233si.com 2018-05-03 来源:未知

  30、问:有办理常住异地职工的用人单位如何申请结算个人帐户和普通门诊医疗费?

  答:有办理常住异地职工的用人单位可提供以下资料到所属社保局办理申请结算个人帐户和普通门诊医疗费手续:

  (一)业务表单:《申报异地个人账户及普通门诊医疗费返款名册表》(含停保异地人员)

  (二)证明资料:单位的开户银行、开户户名和账号

  31、问:城乡居民基本医疗保险在什么时候可办理参保缴费?

  答:参保人办理参保手续、缴纳保险费的期间为每年9月1日至12月10日。参保人一次性缴纳下一年度保险费的,自下一年度的1月1日起至12月31日止,享受相应的居民基本医疗保险待遇。

  32、问:哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险?

  答:下列两类人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险:1.具有本市户籍,且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民;2.在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生。

  33、问:哪些人参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费由政府全额资助?

  答:汕府〔2011〕70号文件规定,以下人员参加城乡居民基本医疗保险其个人缴费由政府全额资助:1.低保对象;2.重度残疾人;3.农村五保供养对象;4.低收入家庭的未成年人和60周岁以上(含60周岁)老年人。

  34、问:哪些人可以办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续?

  答:经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体;经审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者、严重精神病患者等,其个人缴费部分由政府全额资助的特殊人群,在医保年度内可按规定中途参加城乡居民医保。

  35、问:我市城镇职工和城乡居民普通门诊统筹的使用限额是多少?

  答:1、职工医保统筹基金支付参保人门诊基本医疗费(含一般诊疗费,下同)的限额为每人每月20元,一个结算年度内,统筹基金的支付限额可以累计计算,办理常住异地或异地定居的参保人,按照每人每月10元的标准,经办机构在每年1月、7月分两次拨付给参保人包干使用。

  2、城乡居民医保统筹基金支付参保人普通门诊统筹费用限额(含一般诊疗费)为80元。

  36、问:我市城镇职工和城乡居民普通门诊统筹的支付标准和计算方式(举例说明)。

  答:参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用,统筹基金的支付标准为:一般诊疗费,按70%的比例支付;其他门诊基本医疗费用,按50%的比例支付。门诊统筹基金剩余限额不足以支付门诊费用的,则需由个人帐户或现金进行支付。

  例1,参保人普通门诊累计限额为20元,门诊费用共计40元,假设费用均为医保目录范围,按50%计算,则普通门诊统筹基金支付20元,参保人另行支付20元。

  例2,参保人普通门诊累计限额为20元,门诊费用共计50元,假设费用均为医保目录范围,按50%计算,则普通门诊统筹基金支付20元,参保人另行支付30元。

  例3,如参保人普通门诊累计限额为40元,假设其在有实施一般诊疗费的基层医疗卫生机构就诊,门诊费用共计50元且费用均为医保目录范围,其中10元为一般诊疗费,按70%的支付标准计算,普通门诊统筹基金支付7元;剩余43元为普通门诊费用,则按50%支付标准计算,则普通门诊统筹基金支付21.5元,参保人需支付21.5元,本次费用中,参保人普通门诊统筹金累计支付28.5元。

  37、问:什么是基层医疗卫生机构一般诊疗费?

  答:根据《关于我市基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准等问题的通知》(汕价[2011]215号),将基层卫生机构现有的门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、耗材费)以及药事服务费成本合并为一般诊疗费。

  38、问:我市城镇职工和城乡居民普通门诊统筹的使用范围?

  答:参保人在本市医保协议门诊就医发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的基本医疗费用,纳入普通门诊统筹支付范围。(医保协议医疗机构名单可登陆市社保局网站http://csi.shantou.gov.cn查询)。

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